申请人姓名

申请人身份证号

类别

项目

独立（2）

部分独立（1）
（需要帮助）

依赖（0）

选项

a类

进食

独立
无需帮助

部分独立
自己能吃，但需辅助

不能独立完成
部分或完全靠喂食或鼻饲

a类

大小便控制

独立
自己能够完全控制

部分独立
偶尔失控

不能自控
失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）

a类

洗澡

独立，无需帮助
自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡

部分独立
需帮助洗一部分（背部或腿）

不能独立完成
不能洗澡或大部分需帮助洗

b类

穿衣

独立，无须帮助
能独立拿取衣服，穿上并扣好

部分独立
能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带

不能独立完成
完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

b类

用厕

独立，无须帮助
能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）

不能独立完成
需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆

不能独立完成
不能用厕

b类

床椅转移

独立，无须帮助
自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）

不能独立完成
需帮助上、下床椅

不能独立完成
卧床不起

综合

自评失能等级为：          级

说明

进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类

A级：a类b类所有项目均独立；   B级：a类1项或b类1-2项依赖；
C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；
E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；
F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；
G级：a类b类所有项目均依赖。

此表由参保人员或其监护人、委托代理人自行评估，当等级达到D级、E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。