常州市长期护理保险申请人委托书

申请人:

姓名:                 性别:               年龄:

身份证号:

委托代理人：

姓名:                 性别:               年龄:

身份证号:

与申请人关系：

本人全权委托代理人办理申请长期护理保险相关事宜（包括但不限于失能评估申请；现场评估确认；服务方式选择；服务协议签订；服务变更等），对委托代理人在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

申请人:签字（手印）

委托代理人:签字（手印）

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