常州市长期护理保险申请人告知书

尊敬的申请人:

您好!

首先，在您填写《常州市长期护理保险失能等级评估申请表》前，请仔细阅读以下每一条款，在了解申请流程及相关注意事项的基础之上，再进行评估申请。

1、申请人经过6个月以上的治疗病情基本稳定，正常参加常州市长期护理保险。

2、已经按照国家工伤保险政策享受生活护理津贴的工伤职工不再享受长期护理保险待遇。

3、长期护理保险待遇与重度残疾人护理补贴按照就高原则选择确定，不重复享受；长期护理保险待遇暂不计入残疾人收入，与残疾人生活补贴可同时享受。

4、失能等级初次评估费用无需申请人支付;距上次失能等级评估结论作出不满6个月再次申请的，经办机构不予受理。

5、申请人或委托代理人在提交申请和接受评估时，应当出示申请人身份证件和社会保障卡或医保电子凭证，委托代理人应出示本人身份证件。

6、评估人员提供上门评估服务时，须申请人或委托代理人配合评估人员完成拍照、视频录制及数据采集、签字确认等评估工作，以确保评估结果的真实性和有效性。

□我已认真阅读并确认以上所有内容。

申请人/委托代理人:签字（手印）

日期：   年   月   日

常州市长期护理保险申请人承诺书

我已经全面了解常州市长期护理保险政策,自愿申请长期护理保险待遇,并作如下承诺:

1、客观反映申请人的日常生活能力状况,绝不弄虚作假;

2、保证所填报信息真实无误;

3、对提供的所有资料的真实性负责,包括但不限于身份信息、病情证明等;

4、认可常州市长期护理失能等级自评表自评失能等级仅为参考，不作为最终评估结论；

5、积极配合评估人员、评估专家及工作人员的问询、调查、监督和管理。

以上承诺若有违反,自愿承担相应责任和法律处罚。

申请人/委托代理人:签字（手印）

日期：   年   月   日

常州市长期护理保险申请人告知书、承诺书