为稳妥推进我市长期护理保险（简称长护险）试点工作，市医疗保障局会同相关部门共同制定了《常州市长期护理保险失能评估管理办法》（简称《评估管理办法》），现就《评估管理办法》解读如下：

一、制定背景

为稳妥推进我市长护险试点工作，建立健全长护险失能评估管理体系，根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等要求，在武进区探索实践先行试点的基础上，形成《评估管理办法》。

二、主要内容

《评估管理办法》包括总则、评估标准、评估机构、评估实施、管理监督、附则共六章内容。

（一）总则

失能评估是指依申请对长护险参保人员基本生活自理障碍程度（丧失基本生活自理能力程度）的分级评估，评估结论作为享受长护险待遇的依据。

医保经办机构（简称经办机构）负责失能评估业务管理工作。经办机构可将失能评估中的适宜业务委托商业保险公司（简称受托机构）具体承办。

（二）评估标准

全市统一执行《常州市长期护理保险失能等级评估标准》，评估标准延续武进区先行试点时运用的评估标准，参考上海市照护统一需求评估标准，并结合了我市参保人群全覆盖的特点。

（三）评估机构

定点评估机构是指与经办机构签订服务协议，从事失能评估工作，并按规定出具失能评估结论的机构。申请定点的评估机构无不予受理情形，且应同时符合以下条件：

1.我市范围内依法独立登记注册的企事业单位、民办非企业单位，经营业务范围包含失能评估相关项目，且承诺近1年内（或自登记注册至申请时）无长护险相关管理部门行政处罚记录；

2.具有稳定的办公场所；

3.具备健全的服务管理、财务管理、信息统计、人力资源管理、档案管理等制度，具有组织管理评估人员、评估专家的能力，配备人员负责机构内长护险业务综合管理；

4.评估人员、评估专家总数不少于10人；

5.依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费；

6.配备符合我市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，配有相应的信息管理和维护人员；

7.承诺按照失能评估工作的需要，必要时可提供的服务范围覆盖全市；

8.其他应具备的条件。

成立特定评估专家库，负责未成年人评估以及市场评估能力不足时的失能评估工作。原则上，特定评估专家从设有儿科、康复科的医疗机构中选取。探索将失能评估工作与家庭医生签约服务相结合，充分利用家庭医生团队优势，同步开展上门医疗护理服务。

（四）评估实施

评估流程主要包括评估申请、审核受理、现场评估、评估复核、结果公示、出具结论等环节。评估结论一般在申请受理之日起30日内作出。

1. 评估申请：参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过6个月以上治疗病情基本稳定，无不予受理情形，可申请失能评估。

2. 审核受理：经办机构（含受托机构）受理申请时，对参保人员提交的材料进行审核，了解失能状况，对符合条件的予以受理；对申请材料不完整或不符合条件的，应一次性告知补正材料或不予受理的理由；对申请材料有疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实处理。

3. 现场评估：经办机构（含受托机构）受理申请后组织定点评估机构完成现场评估。现场评估由经办机构（含受托机构）按照双盲原则派单给评估机构，评估机构派出组成评估小组开展现场评估。

4. 评估复核：评估机构将现场评估信息上传至信息系统，按照评估规则生成评估结果。经办机构应对现场评估情况进行复核，必要时可通过走访调查进一步核实。

5. 结果公示：评估复核结束后，经办机构将评估结果中属于中度、重度失能的人员名单进行公示，公示期7天。

6. 出具结论：公示期结束后且无异议的，由评估机构出具失能评估结论，并送达参保人员。

7. 其他评估情形：包括再次评估、期末评估、申请复评、重新评估四种情形。

（1）再次评估：失能评估结论书出具后满6个月，参保人因失能状况发生变化影响评估结论的，可向经办机构（含受托机构）提出再次评估申请，经办机构（含受托机构）审核后符合条件的予以受理。

（2）期末评估：评估结论有效期届满前2个月内，经办机构（含受托机构）组织开展期末评估，评估期间可继续享受原长护险待遇。

（3）申请复评：参保人员对失能评估结论有异议的，自收到评估结论之日起5日内可向经办机构（含受托机构）申请复评。复评结论为最终评估结论。

（4）重新评估：失能评估结论有效期内，经办机构（含受托机构）可根据日常巡查、投诉举报等情形对有疑义的人员进行重新评估。重新评估期间，参保人员可继续享受原长护险待遇。

（五）管理监督

经办机构对评估机构实行协议管理，协议内容明确双方权利义务，约定服务范围、工作标准、从业人员管理、支付标准、结算方式、违约处理等。定点评估机构违反服务协议，经办机构（含受托机构）可通过约谈、暂停联网结算、拒付违规费用、支付违约金、中止或解除服务协议等方式处理。

经办机构（含受托机构）对定点评估机构协议履行、评估工作质量等情况开展绩效考核，建立绩效评价机制，将评估复核情况、复评申请率，复评结论变动率等指标纳入协议管理范围。

定点评估机构、评估人员、评估专家、受托机构、经办机构及其工作人员有违法违规行为造成基金损失的，参照医疗保障基金使用监督管理法律法规有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段造成失能评估等级虚高的，本次评估结论无效；涉及骗取长护险待遇的，参照医疗保险基金使用监督管理法律法规有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（六）附则

《评估管理办法》自2022年1月1日起正式实施。