常州市钟楼区2009年
“医疗质量万里行”活动实施方案
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据常州市卫生局《关于印发<常州市2009年“医疗质量万里行”活动实施方案>的通知》(常卫医〔2009〕195号)，结合医院管理年活动、平安医院创建工作、全面改善医疗服务专项行动、卫生惠民工程、“百日优质服务”竞赛活动等，制定如下实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
全区各级各类医疗机构，重点是各社区卫生服务机构。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求强化医疗质量安全管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医。
（三）自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。区卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督查指导。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年钟楼区社区卫生“重点项目”建设和“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，结合自身发展的特点，逐步建立适合社区卫生事业发展的医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
为确保“医疗质量万里行”活动的顺利开展，特成立钟楼区“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定钟楼区“医疗质量万里行”活动实施方案并组织实施。领导小组成员如下：
组 长：周福成
副组长：袁才
成 员：滕惠波、朱一胜、朱 岩、周铁华、陈放鸣、王佳华、韩 波、蒋建庭、李文武
领导小组下设办公室，设在区卫生局医政科，由袁才 兼任办公室主任。各街道社区卫生服务中心根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。
五、活动内容
“医疗质量万里行”活动重在提高医疗质量,保障医疗安全，要与医院管理年活动、“平安医院”创建活动、09年社区卫生重点建设项目和“百日优质服务竞赛”活动等有机结合，以纠建并举，加强医疗安全教育、医疗安全检查、舆论宣传引导和督查指导等多种形式，促进各医疗机构医疗安全和医疗质量的提高，促进医疗环境改善，促进医患关系和谐。
（一）宣传教育
1、各医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，强化医务人员医疗质量和医疗安全责任意识。
2、各社区卫生服务机构开展一期“医疗质量万里行”专题健康教育讲座，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识。
3、各街道社区卫生服务中心围绕“万里行”活动主题积极开展宣传活动，宣传报导不少于1次，信息上报不少于2篇。卫生监督所要加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等，宣传报道不少于2篇。共同营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（二）严格技术准入
认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。
2、医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
3、医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
（三）坚持合理用药。
贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《常州市卫生局加强医疗机构临床合理用药管理的实施意见》，积极推进临床合理用药。
1、组织培训。积极参加省、市、区组织的抗菌药物合理应用培训。
2、加强监测。医疗机构要认真开展处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，抗菌药物使用动态监测工作原则上不少于每两月一次。区卫生局组织专家每季度抽取门诊处方200张、住院病历20份，开展抗菌药物合理使用监测。
3、加强临床应用管理。医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。以严格控制I类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用预警机制。进一步加强毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。
（四）注重医疗安全
1、坚持落实核心制度；严格医院感染管理，加强产科病房、手术室、消毒供应室、口腔科等重点科室、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
2、麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护。
3、继续推进“病人安全目标”。严格执行查对制度，准确识别患者身份；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
（五）全面排查安全隐患。
各单位要认真仔细地全面排查基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等各方面存在的安全隐患，采取积极稳妥、科学高效的措施，确保安全建设、安全医疗。重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
（六）全面改善服务
全面推进服务规范建设，围绕诊前、诊间、诊后，优化服务环境和流程、畅通急诊绿色通道、改善服务态度和服务行为、加强医患沟通。各单位要联系本单位实际情况，建立健全并不断完善医德医风管理体制和监督机制，制定各类人员的规范化用语和服务标准，并严格执行，避免因为服务不到位、不规范引起的投诉、举报，努力提升卫生行业形象。加强出院病人回访，制定回访内容，规定回访要求，强化回访考核，出院病人一周内回访率100%。
六、活动步骤
1、动员部署阶段（2009年6月—8月上旬）。
制定《钟楼区2009年“医疗质量万里行”活动实施方案》，召开动员会议，下发活动方案，对2009年“万里行”活动进行部署。各社区卫生服务中心制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
2、组织实施阶段（2009年8月—2010年4月上旬）。
各医疗机构要按照统一部署，有序推进“万里行”活动，确保成效。要进一步完善医疗质量、安全管理体系，认真组织自查自纠，明确责任，限期有效整改。各机构及时将开展“万里行”活动的进展情况和自查结果、活动总结上报区卫生局。
3、总结交流阶段（2010年5月）。
总结各单位开展“医疗质量万里行”活动的经验和成效。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，建立适合社区卫生事业发展的医疗质量、安全管理的长效机制。
七、工作要求
1、加强领导，务求实效。各单位要高度重视，充分认识“万里行”活动的意义，广泛宣传发动，结合本单位实际，认真研究制订实施方案，加强领导，精心组织，扎实推进。要进一步强化医疗质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全质量管理工作第一责任人，切实加强组织领导，确保活动取得实效。
2、突出重点，强化措施。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量、安全管理和控制体系。同时加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理和检查力度，全面梳理排查，发现问题及时整改，杜绝医疗差错。
3、加强考评，奖优罚劣。各单位要明确质量标准，加强考核，赏罚分明。区卫生局将对“医疗质量万里行“活动加强考核，对在活动推进中方案完善，措施扎实，活动有效做出成绩的单位或个人，进行奖励；对工作不力，敷衍过场的单位进行批评戒勉。
