常钟卫〔2011〕8号

关于印发《钟楼区卫生系统安全生产监督 管理实施办法（试行）》的通知

各医疗卫生单位：

现将《钟楼区卫生系统安全生产监督管理实施办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　附:钟楼区卫生系统安全生监督管理考核细则

二一一年五月十二日

共印18份

钟楼区卫生系统安全生产监督管理实施办法（试行）

　　第一章　总  则

　　第一条 为了进一步贯彻落实国家“安全第一、预防为主”的安全生产方针，强化安全意识,提高监督管理水平，维护全区卫生系统正常的工作、管理和生活秩序，促进各单位切实履行好安全管理职责，有效预防安全事故，为卫生事业的发展提供良好的安全生产环境，根据《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规和有关政策文件规定，结合我区卫生系统实际，制定《钟楼区卫生系统安全生产监督管理实施办法（试行）》，以下简称《办法》。

　　第二条　本《办法》适用于区属各医疗卫生单位及其工作人员。

　　第三条　安全生产监督管理工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，严格执行“一岗双责”和“一票否决”制度。

　　本《办法》所称“一岗双责”是指医疗卫生单位领导班子建立全员安全生产监督管理责任制，每一名领导成员均应在履行本岗位职责的同时承担相应的安全生产监督管理责任，主要负责人承担本单位安全生产监督管理工作的第一责任，分管安全生产监督管理工作的负责人承担具体责任，分管其他工作的负责人对其分管范围内的安全生产监督管理工作承担具体责任。

　　一票否决制度是指对不重视安全生产工作、安全措施不落实，导致本单位安全生产管理混乱或发生安全生产事故、造成严重后果的单位及主要负责人、责任人，对其评选综合性荣誉称号、评先评奖、晋职晋级资格予以直接否决的制度。

　　第二章　单位职责

　　第四条医疗卫生单位应承担以下安全生产监督管理工作职责：

　　（一）开展安全生产宣传、教育、培训工作，总结推广安全生产经验活动，贯彻落实安全生产方针政策、法律法规及规章规程和其他有关安全生产的工作；

　　（二）建立生产安全事故隐患排查治理和重大危险源监督管理制度，制订和完善本单位生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练；

　　（三）在职责范围内监督和管理新建、改建、扩建项目的安全设施及使用情况；

　　（四）依法组织或参与安全事故的调查处理；

　　（五）单位的负责人、安全生产监督管理人员和特种作业人员，每年接受在岗安全生产教育和培训的时间不得少于八学时；其他从业人员每年接受在岗安全生产教育和培训的时间不得少于四学时。新招用的人员上岗前须接受安全生产教育和培训。

　　（六）每二个月至少要召开一次防范安全事故的工作会议；对易发事故的科室、设施和场所，每二个月至少要组织1次安全生产检查，并建立安全生产检查措施。

　　（七）每年应有用于安全生产基础设施建设，隐患整治、教育宣传等方面的资金投入。

　　第三章工作内容

　　第五条消防安全：

　　（一）单位应当明确负责消防安全监督管理的管理人员，配备专职或者兼职消防安全人员，保障消防安全工作经费投入，做好消防安全工作。单位的主要负责人对本单位的消防安全负总责。

　　（二）单位应当加强消防宣传教育培训，提高检查消除火灾隐患、组织扑救初起火灾和人员疏散逃生的能力。

　　（三）单位应当按照消防技术标准，定期组织对消防设施、器材进行检验、检测、维修和保养，对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保消防设施、器材完好有效。

　　（四）按照消防技术标准设置消防控制室的单位，应当落实消防控制室管理制度，确保及时发现和正确处置火灾报警。任何单位和个人不得圈占或者妨碍他人使用疏散通道、安全出口、建筑消防设施和消防车通道。

　　（五）人员密集场所应当在建筑消防设施、消防器材、疏散设施的醒目位置设置消防安全标识，告知维护、使用消防设施、器材以及紧急情况下逃生自救的方法、要求。人员密集场所的疏散通道、楼梯间及前室的门，属常闭式防火门的应当保持常闭；设置保持开启状态的防火门的，应当保证火灾时能自动关闭。

　　第六条 医疗安全

　　（一）贯彻执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，强化医疗质量管理，消除医疗安全隐患，确保医疗安全。

　　（二）医务人员应当加强医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，有效地防止医疗缺陷的发生。医师按照注册的执业类别，执业范围从事相应的医疗活动，不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件（书），不得出具虚假证明，不得伪造证明。

　　（三）根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

　　1、一级医疗安全预警项目：一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

　　2、二级医疗安全预警项目：

　　（1）因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉；

　　（2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给单位造成的经济损失，金额低于2000元人民币；

　　（3）严重医德医风问题，被新闻媒体曝光，造成单位声誉的毁损；

　　（4）造成病历等资料损失或丢失。

　　3、三级医疗安全预警项目：

　　（1）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给单位造成的重大经济损失；

　　（2）一年内被三次及三次以上医疗安全预警。

　　（四）对经鉴定为医疗事故者参照相关文件规定进行处理。

　　第七条 资产管理方面

　　（一）单位在充分利用固定资产的同时，要加强固定资产归口管理，建立管理责任制和操作规范，加强对固定资产的维护与保养。

　　（二）单位财务部门作为固定资产的主管部门，应建立健全固定资产的明细帐卡；负责监督配合使用科室做好设备的使用和维护，确保设备完好，提高利用率，并定期组织设备的清点，保证帐、卡、物三相符。

　　（三）单位加强对固定资产的管理，搞好固定资产的分类，统一编号，建立固定资产档案，登记账卡，负责审批并办理验收、启用、调拨、报废、封存、清查等事项。对长期闲置的资产由后勤科保管，确需报废的，应报上级主管部门审核同意后方可进行。

　　（四）单位购置固定资产（超过1000元以上的）必须向上级主管部门提出申请，报经批准后，统一招标采购。

　　（五）严肃财经纪律，对违反固定资产管理制度，擅自赠送、变卖、拆除、外借固定资产的行为和破坏固定资产的现象，要严格追查并追究责任，视情节轻重给予相应处罚。违反法律的，移送司法部门处理。

　　第八条 信息安全管理

　　（一）建立信息安全，人人有责的观念，加强单位职工信息安全教育，提高干部职工维护网络安全的警惕性和自觉性。任何人不得危害政务网及其它信息系统的安全，不得利用电脑及网络系统从事危害国家、集体和公民合法利益的活动；加强信息公开工作，需要公开发布的信息或新闻，经有关部门审核批准后，方可上网发布。

　　（二）计算机的使用部门要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。

　　（三）密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。应保管好各自的网络用户名和操作密码，并定期更改操作密码，防止非授权人员用于对网络进行非法操作。

　　（四）非本单位技术人员对本单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经有关部门负责人批准，不允许私自处理或找非本单位技术人员进行维修及操作。

　　（五）严禁从网络下载来源不明、功能未经验证的软件、音视频文件、游戏等等，防止病毒及木马侵入；

　　（六）涉密计算机及涉密移动存储介质必须到保密工作部门指定的定点单位进行维修、销毁，不得交由经销商和其他非定点单位维修、销毁。

　　（七）医疗卫生单位印章是医疗机构职权的合法证明，主要使用在以单位名义发出的公文、证明、证书、聘书、奖状、介绍信、报表、审批表、请示、报告、汇报、合同等文书上。单位各类文书用印，应经主管领导审批，方可到单位办公室用印，并做好登记、签名等备案工作。

　　（八）使用单位领导签名章,必须经单位领导本人同意签字。

　　第九条 病案安全管理

　　（一）医疗机构应当建立病历（案）管理制度，设置专门的部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历（案）的保存与管理工作。

　　（二）医疗机构应当严格病历（案）管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历（案）。

　　（三）应严格把好病历（案）质量关，指按《江苏省病历书写规范》要求书写病历，并定期检查和讲评病历（案）质量。

　　（四）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（案）。因科研、教学等需要查阅病历（案）的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。有关科研课题病历（案）的原始资料，必须随原病历（案）交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。病历（案）借阅者对所借病历（案）应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历（案）不得复印外传。遵守保护性医疗制度，不得将所借病历（案）之内容随意外泄。

　　（五）医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历（案）资料的申请：

　　1、患者本人或其代理人；

　　2、死亡患者近亲属或其代理人；

　　3、保险机构。需提供有关证明材料并办理相关手续；

　　4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　（六）病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

　　第十条 医疗废弃物及放射源管理

　　（一）建立健全医疗废弃物、医疗放射源管理责任制，确保医疗废弃物、医疗放射源的安全管理。

　　（二）做好医疗废弃物的分类收集及暂存工作；并与医疗废弃物集中处理单位的交接工作，按规定建立登记台账。

　　（三）医疗机构污水需经消毒处理达标后排放。

　　（四）做好医疗放射源使用登记、储存管理工作，严防放射源丢失事故发生。

　　第十一条 病房（区）的安全管理

　　（一）病区通道要保持通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，确保病区通行安全。

　　（二）各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

　　（三）病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及其他明火装置。诊疗使用酒精灯时人员不能离开。

　　（四）病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，安全标志标识明显，消防通道应畅通，不堆堵杂物。

　　（五）加强对病人安全教育，病房环境布置、设施的选择充分应考虑病人的安全，防止跌伤。

　　（六）加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。

　　（七）病房晚熄灯前应及时请探视人员离开病区。

　　（八）加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科或保安员。（九）空病房及时上锁。

　　第十二条 药品的安全管理

　　（一）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规、规章，建立健全全院药品监督管理制度，并检查、监督各科室合理用药情况，确保用药安全、合理。

　　（二）定期了解药品质量与储存情况，协助仓库人员共同做好药库的各项质量管理工作，避免使用过期药品等不安全情况。

　　（三）麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，并做好记录。购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品监督部门批准。

　　（四）急救药品专人保管，定量定位放置，逐班交接，工作人员不得擅自私用。根据药品种类和性质分别放置，并按要求贮存，标签规范，逐日检查，随时领取补充，基数管理，保证应用，防止积压。定期检查药品质量，防止受潮变质、过期失效；抢救药品必须用原装盒安全存放。

　　第十三条 食堂安全管理

　　（一）做到持有效餐饮服务许可证经营、从业人员持有效健康证上岗操作；

　　（二）明确食堂管理责任人，做好食堂日常卫生管理工作；

　　（三）做好食品原料的采购、加工、销售等环节卫生管理，并做好食品加工原料的采购索证索票登记台账；

　　（四）做好蔬菜农药残留检测工作并建立台账，确保食堂食品安全和卫生。

　　第十四条 单位安全技术防护要求

　　（一）为加强单位内部安全管理，维护正常医疗秩序，确保医疗机构安全稳定，保护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，医疗卫生单位应当按照《江苏省医院内部安全技术防范建设规范（试行）》在单位大门、挂号收费窗口、药库房、停车场、病区过道与走廊、院内主要建筑物进出入口、贵重仪器设备存放地、放射源或剧毒麻醉药品存放地、重症监护室以及医患沟通部门等重点要害部位和易发生案事件的区域，建立视频安防监控系统，财务部门、药库房还应当建立入侵报警装置，以确保安全。社区卫生服务站须建立报警装置或视频安防监控系统。

　　第十五条水电气和车辆管理

　　（一）安全用电管理由单位明确部门和人员负责，单位内的所有电源线路的设计、施工、检修、维护均由持有专业电工执照人员处理。

　　（二）单位内所有职工都必须严格遵守安全用电规则，严禁私拉乱接电源，严禁违章违规使用电器，严禁电源线路超负荷使用。对于违规违章用电的行为，全体职工都有检举和监督的义务。

　　（三）单位应树立节约用水意识，防止浪费，节约开支，爱护水设施和设备，，确保用水设施正常，建立节约用水责任制；

　　（四）加强医用氧及其氧气瓶和消毒灭菌等特种设备的安全管理，避免事故。确保临床急救用氧气的供应，及时、安全，预防氧气瓶的流失，贮藏或存放，必须远离火源，严禁撞击，并有安全消防设施，如灭火器、砂桶等。严禁和油脂、烟火及其他易燃、易爆品接触。按要求定期做好消毒灭菌等特种设备的维护、保养、检验、更新等工作。

　　（五）加强和规范医疗卫生单位机动车辆交通安全管理，保障各项工作有序进行，单位的机动车辆交通安全管理工作必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持谁主管谁负责的原则。司驾人员必须按要求定期做好车辆年审、年检和日常保养维护工作。

　　（六）机动车辆安全管理部门，负责对车辆使用、停放、维修、油料采购、发放、结算、司驾人员的交通法规教育培训及证件、各种费用各种费用。未经请示批准，任何人不得随意改变车辆用途。

　　（七）单位派车本着“先急后缓、保障重点”的原则，如遇抢险、救灾或突发事件，所有车辆驾驶人员必须服从统一指挥，参与抢救工作。

　　第十六条 维稳工作方面

　　（一）切实做好重要敏感时期维稳工作，发挥部门职能作用，超前部署，定期分析维稳工作形势，并向区维稳办通报情况，制定周密的工作预案。

　　（二）认真履行部门信访责任制，对重大信访突出问题和群体性事件、群体性信访，责任单位主要领导和分管领导接通知后要按规定及时亲临一线参加现场处置和协调会办。

　　（三）报告制度：单位有下列情形之一要在第一时间向卫生局报告（不得超过两小时），并在事发两天内向卫生局提交书面报告。①有引发群体性集体上访、越级上访的动态和苗头的；②可能发生集体上访、游行、聚众闹事的重点、难点问题；③发生在单位或涉及到单位职工的刑事、治安事件，道路交通事故，消防安全事故，建筑安全事件等。④因突发事件造成人员伤亡或医疗安全方面，可能引发群众等集体上访、聚众闹事的事件。

　　第四章附则和解释权

　　第十七条 任何单位或个人违反本《办法》导致安全问题的，将追究其责任，构成违法犯罪行为的，由国家有关部门进行进一步处理。

　　第十八条 本《办法》未尽事宜按相关法律法规处置，解释权归钟楼区卫生局，自颁布之日起实施。