邹区镇、开发区管委会、各街道办事处，区各办局、直属单位：
现将《钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
常州市钟楼区人民政府
2017年2月24日
钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区工作方案
慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）正逐渐成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时，也是可以有效预防和控制的疾病。根据我区居民健康分析结果显示，心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等慢性病占死因总数的80%以上，慢性病已成为影响我区人均期望寿命的最主要原因。为进一步提升和保障全区居民健康水平，确保落实率先基本实现现代化指标体系中人均期望寿命80岁的目标要求，经研究，决定开展国家慢性病综合防控示范区创建活动。按照《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）以及省、市相关文件要求，结合我区实际，特制定本方案。
一、创建目标
（一）总体目标
通过政府主导、全社会参与、多部门行动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我区慢性病预防控制工作。
（二）工作目标
1.建立区政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
1.主要健康指标进一步改善。人均期望寿命达80岁左右。
2.慢性病防控政策环境和社会环境显著改善。积极开展全民健康生活方式行动，启动国家慢性病综合防控示范区创建工作，应用适宜技术，发展适合我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
3.健康素养进一步提升。城乡居民健康知识知晓率达80%以上，健康行为形成率达65%以上。
4.慢性病危险因素得到有效控制。成人吸烟率下降3%；人均食盐摄入量控制在9克以内；成人超重、肥胖率的增长速度放缓。
5.慢性病预防控制水平和服务能力进一步提高。高血压和糖尿病患者规范管理率达50%以上，控制率达20%；癌症筛查和早诊早治覆盖面扩大，以乳腺癌、宫颈癌为重点的癌症早诊率达55%。
6.主要慢性病防治效果逐步显现。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病总死亡率相对降低10%，重点癌症5年生存率提高5%，12岁儿童患龋控制在25%以内。
二、主要内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析全区基础信息和资料，建立全区基础信息数据库。分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（二）实现信息资源共享，完善慢性病监测信息管理
逐步建立和完善覆盖全区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布全区慢性病预防控制相关信息。定期组织开展慢性病及危险因素等专项调查，结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出钟楼特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.在主流大众媒体设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2.区疾病预防控制中心每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3.各社区居委会为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.区政府、镇、各街道组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度。
2.开展减盐减油、健康口腔、健康体重、健康骨骼等专项行动，提高全民健康素养和健康生活方式的能力。
3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和单位。
4.创建全民健康生活方式行动健康社区、健康单位、健康餐饮。加强健康支持性环境创建。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.全区各机关、企事业单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常及现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.在有条件的地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病的登记率和管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（七）落实分级诊疗制度，提高慢性病规范诊治水平
开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务，建立分级诊疗制度，利用医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。
（八）转变基层医疗卫生机构服务模式，开展家庭医生签约服务
转变基层医疗卫生机构服务模式，扩大家庭医生制度覆盖面，推进乡村医生签约服务，建立基层医生与城乡居民的契约服务关系，提高群众对基层医疗卫生机构的依从度，提高基层首诊率。逐步扩大基本公共卫生服务范畴，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。
（九）中西医并重，推广中医适宜技术
发挥中医在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用，积极开展中医药养生知识宣传，推广中医适宜技术，大力推进中医药文化建设。
三、保障措施
（一）组织保障。根据人事变动和工作需要，及时调整钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区领导小组和技术指导专家组成员，健全多部门合作机制。定期组织召开联席会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。
（二）经费保障。慢性病综合防控示范区创建工作纳入区政府的议事日程，列入区政府重点工作目标。慢性病防控工作经费纳入区行政主管部门预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，确保慢性病防控工作可持续发展。
（三）政策保障。区政府和相关部门及时制定具体工作措施，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
（四）技术保障。加强慢性病防控专业队伍建设，区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；各基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。建立指导和培训制度，区疾控中心要定期为全区各基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力。
四、督导评估
创建办制定督导检查制度，组织对慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估，探索建立慢性病管理的长效管理机制。邀请省、市慢性病综合防控考评组定期或不定期对我区创建工作进行现场督导检查，对防控措施及效果进行评估。
五、申报管理
我区将于2017年3月份迎接省级验收考核，争取申报并通过国家级验收。
附件：1.钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区技术专家组名单
2.钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区任务分解表
3.钟楼区慢性病防治工作规划（2016—2020年）
附件1
钟楼区创建国家慢性病综合防控示范区
技术专家组名单
组 长：朱一胜 区疾控中心主任医师
副组长：姚杏娟 市疾控中心主任医师
朱友群 市第四人民医院主任医师
丁益民 区疾控中心副主任医师
成 员：沈 奇 区教育文体局文体科副科长
王晓云 区爱卫办办公室副主任
叶蓓蓉 区卫生监督所主管医师
毕丽军 区疾控中心疾病控制科（慢病防治科）科长
杨明辉 区疾控中心综合卫生科科长
毛锦卫 北港街道社区卫生服务中心主任医师
王月环 五星街道社区卫生服务中心主任医师
刘世侃 永红街道社区卫生服务中心副主任医师
附件3
钟楼区慢性病防治工作规划（2016—2020年）
为积极做好慢性病预防控制工作，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我区慢性病流行特征和防控工作实际，制定本规划。
一、指导原则
（一）坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与。完善各级政府主导、相关部门密切配合的慢性病防控协调机制。统筹各方资源、加大政策保障、实施综合防控。健全区疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。
（二）坚持突出重点、分类指导、示范带动、整体推进。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合本地区的具体防治目标和控制策略。充分利用国家慢性病综合防控示范区创建契机，推进各部门合作，突出特色创新，促进慢性病防控机制有效进行。
（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉、综合管理。以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、总体目标
建立健全慢性病综合防控工作机制，落实主要慢性病防控各项措施；提高全人群健康意识，普及慢性病预防控制知识，形成健康生活方式，控制全人群危险因素水平，遏制慢性病发病快速上升趋势，减少慢性病死亡和致残；降低由主要慢性病引起的社会经济负担，改善居民生命质量，提高健康期望寿命。
三、具体指标
——主要健康指标进一步改善。人均期望寿命达80岁左右。
——慢性病防控政策环境和社会环境显著改善。积极开展全民健康生活方式行动，启动国家慢性病综合防控示范区创建工作，应用适宜技术，发展适合我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
——健康素养进一步提升。城乡居民健康知识知晓率达80%以上，健康行为形成率达65%以上。
——慢性病危险因素得到有效控制。成人吸烟率下降3%；人均食盐摄入量控制在9克以内；成人超重、肥胖率的增长速度放缓。
——慢性病预防控制水平和服务能力进一步提高。高血压和糖尿病患者规范管理率达50%以上，控制率达到20%；癌症筛查和早诊早治覆盖面扩大，以乳腺癌、宫颈癌为重点的癌症早诊率达到55%。
——主要慢性病防治效果逐步显现。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病总死亡率相对降低10%，重点癌症5年生存率提高5%，12岁儿童患龋控制在25%以内。
四、策略与措施
（一）明确部门职责，落实综合防控措施。以“健康钟楼”建设为目标，在区政府的领导下各部门密切协作，共同建设持续发展的健康支持环境。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，紧密结合健康城市、卫生城市建设，整体带动慢性病防治管理水平提升。形成政府主导、各部门齐抓共管、社会广泛参与的工作格局。
（二）大力开展健康教育，提升健康水平。整合资源，创新工作形式，提高健康教育和健康促进的实效性，提高全人群健康素养水平。以全民健康生活方式行动为载体，依托主流媒体，借力新媒体，提高核心信息传播的权威性和广泛性。开展减盐减油、健康口腔、健康体重、健康骨骼等专项行动，提高全民健康素养和健康生活方式的能力。
（三）拓展服务内容，及时发现管理高风险人群。加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）的检出和管理。全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，基层医疗卫生机构逐步提供血糖、血脂、大便隐血检测服务，有条件的地区开展简易肺功能测定和口腔预防保健服务。推广重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和心脑血管疾病高风险人群发现和干预工作。
在基层推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。
（四）落实分级诊疗制度，提高慢性病规范诊治水平。采取医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。转变基层医疗卫生机构服务模式，扩大家庭医生制度覆盖面，推进乡村医生签约服务，建立基层医生与城乡居民的契约服务关系，提高群众对基层医疗卫生机构的依从度，提高基层首诊率。逐步扩大基本公共卫生服务范畴，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。
（五）共享资源，完善慢性病监测信息管理。建立恶性肿瘤、心脑血管疾病等主要慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据平台，规范人口出生与死亡信息管理，定期组织开展慢性病及危险因素等专项调查，结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（六）加强科研，促进技术合作。加强慢性病基础研究和应用研究，提高慢性病防治的科技支撑能力。重点加强慢性病防治技术与策略研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治和规范治疗等适宜技术。
五、督导与评估
区政府和创建办要加强对规划实施的督导和评估，掌握工作进展、督促各项工作落实。开展联合督查和效果评价，对发现的问题及时研究对策，督促规划的顺利实施。2020年对规划目标进行终期考核，对效果实施评估。
