2019年4月10日上午6时15分左右，安徽通驰建设工程劳务有限公司在位于南大街街道的常州勤业投资发展有限公司房屋改造工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡 。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，常州市钟楼区人民政府立即成立“4.10”事故调查组，依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区住房和城乡建设局、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局五家单位组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
1、施工单位
（1）企业名称：安徽通驰建设工程劳务有限公司（以下简称“通驰公司”）。
（2） 统一社会信用代号：91340123597052443P。
（3） 企业注册地址：安徽省合肥市肥西县三河镇木兰村。
（4）企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。
（5）法定代表人：汪为连,身份证号：3426221966*****355；家庭住址：江苏省常州市钟楼区勤德家园7幢1202室。
（6）经营范围：建筑劳务；木工、瓦工、钢筋工、石工、架业、防水、油漆、水电安装施工等。
2、建设单位
（1）企业名称：常州勤业投资发展有限公司（以下简称“勤业公司”）。
（2） 统一社会信用代号：913204041371645912。
（3） 企业注册地址：钟楼区怀德中路80号。
（4） 企业类型：有限责任公司。
（5）法定代表人：蔡雪良，身份证号:3204211965*****618；家庭住址：江苏省常州市新北区春江镇金家村委焦家30号 。
（6）经营范围：资产经营管理，产业项目投资经营等。
（二）事故概况
事故发生地位于南大街街道怀德中路80号勤业公司的厂房改造工程工地内。
2019年3月30日勤业公司和通驰公司签订《施工合同协议书》约定勤业厂厂房改造工程。通驰公司随即进场施工。4月10日上午6时15分左右，木工张保瑞从10米左右屋顶坠落经抢救无效死亡。
二、事故发生经过和应急救援处置
（一）事故发生简要经过
2019年4月10日上午6时左右，通驰公司左登好、张隆佑、陈明光和张保瑞等人到事发工地进行施工作业。张隆佑和张保瑞在佩戴安全帽、未佩戴安全带的情况下攀爬到事发房屋屋顶施工，6时15分左右张保瑞在作业过程中一脚踩空，从约10米高的屋面坠落至地面受伤。
（二）事故应急救援和善后处理
事故发生后，现场工人左登好立即拨打了120急救电话。张保瑞被“120”救护车紧急送往常州市第一人民医院抢救，后经抢救无效于当日死亡。
接到事故报告后，区应急局、南大街街道办事处及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。4月13日，经南大街街道人民调解委员会的调解，事故单位与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。
三、事故造成的后果
1、人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。
张保瑞（死亡），男，身份证号：5130271963*****733，四川省巴中市巴州区柳林镇凤凰坝村人，事发当天从事屋面整修工作。
2、直接经济损失：约110万元。
四、事故原因和性质
事故调查组对事故现场进行了勘察，对通驰公司法定代表人汪为连、孔德权、张金保、左登好、张隆佑、陈明光以及勤业公司法定代表人蔡雪良、副总经理堵丹、项目经理张科月、安管员阮桂权做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对张隆佑和程小苟所做的调查询问笔录。
（一）事故发生的原因
1．直接原因
张保瑞在未佩戴安全带等安全防护措施的情况下从事高处作业，不慎从高约10米左右的屋面坠落至地面，是导致这起事故发生的直接原因。
2．间接原因
（1）勤业公司现场安全管理负责人阮桂权作为现场管理人员，未严格落实安全生产管理职责，现场监管不力，未配备必要的安全防护措施，未对施工人员进行必要的安全技术交底。
（2）通驰公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（3）勤业公司未对通驰公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。
（二）事故性质
综上原因分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。
四、责任认定和建议处理意见
对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：
（一）张保瑞在高空作业时未佩戴安全绳，不慎从高约10米左右的屋面坠落至地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。
（二）勤业公司现场安全管理负责人阮桂权对事故发生负有责任，建议常州市公安局钟楼分局依法进行处理。
（三）通驰公司未向从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议钟楼区应急管理局对通驰公司给予行政处罚。
（四）勤业公司安全生产管理不到位，未对通驰公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百条的规定，建议钟楼区应急管理局对勤业公司给予行政处罚。
五、事故整改和防范措施
这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。
1、通驰公司必须采取措施，举一反三，建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员进行安全生产教育培训并督促其严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，切实开展事故隐患自查自纠，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。
2、勤业公司在企业厂房改造过程中，严格把关，要将工程发包给有相关资质且符合安全生产条件的单位和个人，要签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，要督促施工单位加大现场的检查、巡查力度，对施工单位违反安全管理规定、安全操作规程的行为及时向施工单位提出整改意见，并对整改落实情况及时进行监督，防止类似事故再次发生。
钟楼区人民政府“4.10”事故调查组
2019年6月21日
