2019年8月27日上午6时55分，常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司铸造车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立“8•27”事故调查组，依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、常州东风农机集团有限公司（以下简称“东风集团公司”），成立于1994年2月25日，营业期限：1994年2月25日至2028年8月28日，注册资本：31000万元整。经营范围：制造与销售拖拉机及配套农机具，统一社会信用代号：913204001371917928，注册地址：常州市钟楼区新闸镇新冶路328号，企业类型为有限责任公司。法定代表人武兴安,身份证号：3204111958*****011，家庭住址：江苏省常州市天宁区翠苑公寓5幢丁单元401室。

2、常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司（以下简称“东风铸造分公司”），成立于2018年11月15日，经营范围：农业机械及配件制造（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代号：91320404MAIXFY45X5(1/1)。 企业注册地址：常州市钟楼区新龙路138号，企业类型为有限责任公司分公司。法定代表人徐向东,身份证号：3204041968*****119，家庭住址：江苏省常州市天宁区太平桥路157号401室。

（二）事故概况

2019年8月27日上午6时55分，东风铸造分公司静压线主机操作工林仁寅在静压线内主机的翻箱机处清理余砂，员工苏飞从东侧的检修门进入右侧另一维修通道达到设备运行区域，在跨越砂箱转运轨道的时候，被砂箱转运小车带入分箱机内，发生机械伤害事故。

（三）事故发生后救援和善后处理

事故发生后，现场工人夏立新看见后立即呼叫现场人员，林仁寅听到呼救声后立即跑到控制箱处关停机器，现场工段长袁志坚立即通知车间主任钟建明并开展救援。6时57分，车间主任钟建明到达现场后立即拨打120、110、119并报警，然后汇报东风铸造分公司负责人徐向东，徐向东到达现场后立即汇报东风集团公司法定代表人武兴安。武兴安接到报告后于7时12分到达现场，了解事故情况后，立即向上级应急管理部门报告。7时16分，120、119赶到现场，经120救护人员确认伤者苏飞已经死亡，由于苏飞被卡在砂箱和分箱机之间，救援难度较大，经过两个多小时的救援，9时38分，苏飞的遗体被取出，经法医鉴定后送往殡仪馆。

接到企业事故报告后，区应急管理局、新闸街道办事处及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停止生产并全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。9月6日，经新闸街道人民调解委员会调解，事故企业与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故造成的后果

1、人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。

死者姓名苏飞，性别男，年龄24岁，江苏省常州市新北区春江镇闸北村委苏家村人，身份证号为3204831995*****219。

2、直接经济损失：约133万元。

四、事故原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察，对东风集团公司法定代表人武兴安、东风集团公司安管员花强、东风铸造分公司主要负责人徐向东、东风铸造分公司车间主任钟建明、东风铸造分公司安管员徐力、操作工林仁寅、操作工刘文君、操作工夏立新和袁志坚做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对钟建明、夏立新、林仁寅等人所做的调查询问笔录。

（一）事故发生的原因

1．直接原因

东风铸造分公司生产作业现场员工苏飞在不了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的情况下，跨越砂箱转运轨道，导致被砂箱转运小车带入分箱机内，造成挤压身亡，是事故的直接原因。

2．间接原因

（1）东风铸造分公司安全管理制度制定不到位、未建立分箱机械手岗位安全操作规程，对新入职员工教育培训不到位。

（2）东风铸造分公司对现场生产安全事故隐患排查工作不到位，分箱机械手轨道运行处属于危险区域，未设置有效隔断的防护栏杆并悬挂警示牌。

（3）东风铸造分公司事故设备联锁保护缺失，缺少紧急状态下的安全防护设施或装备。

（4）东风集团公司对东风铸造分公司监督管理不到位,未能及时督促东风铸造分公司消除事故隐患。

（二）事故性质

经过对事故原因的调查分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。

四、责任认定和建议处理意见

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）东风铸造分公司生产现场员工苏飞在不了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的情况下，跨越砂箱转运轨道，被砂箱转运小车带入分箱机内，造成挤压身亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司作业现场缺少安全监管，未按要求开展事故隐患排查和治理，未按照要求对新员工开展教育培训，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司给予行政处罚。

（三）常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司法定代表人徐向东履职不到位，对现场生产安全事故隐患排查工作不到位，对本起事故的发生负有管理责任，建议钟楼区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定,对常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司法定代表人徐向东给予行政处罚。同时，建议中共常州东风农机集团有限公司委员会按照相关规定对东风铸造分公司主要负责人徐向东给予相应的党纪处理。

（四）常州东风农机集团有限公司对东风铸造分公司监督管理不力。建议上级党委按照相关规定对中共常州东风农机集团有限公司委员会进行党内问责；建议中共常州东风农机集团有限公司委员会按照相关规定对东风集团公司法定代表人武兴安进行党内问责。

（五）由于新闸街道2019年8月份连续发生两起一般生产安全事故，建议常州市钟楼区安委会办公室按照相关规定约谈新闸街道办事处负责人和分管安全生产的负责人。

五、事故整改和防范措施

“8•27”事故教训十分深刻，常州东风农机集团有限公司和常州东风农机集团有限公司常州铸造分公司必须采取措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；加强对作业人员的安全教育培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

钟楼区人民政府“8•27”事故调查组

2019年10月21日