2019年8月21日下午13时30分左右，钟楼区新闸街道常州友学电热材料有限公司铸造车间更换屋面顶棚采光板作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡 。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立“8•21”事故调查组，依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

（1）企业名称：常州友学电热材料有限公司。

（2）统一社会信用代号：9132040479613621X1。

（3）企业注册地址：钟楼区运河路320号。

（4）企业类型：有限责任公司。

（5）法定代表人：陈国方,身份证号：32042*****042

53319；家庭住址：江苏省常州市武进区卜弋镇卜弋村委南头200号。

（6）经营范围：电热材料、电阻、焊割设备、机械零部件的制造、加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和应急救援处置              

（一）事故发生经过

常州友学电热材料有限公司铸造车间屋面采光板日晒雨淋年久失修，造成多处破损渗漏雨水，为防止雨水侵入中频铸造熔炼炉304不锈钢浇铸作业现场。2019年8月21日下午1时30左右，该公司总经理陈国方指派李波、苏建平、贺新生3名员工至铸造车间更换屋面顶棚采光板作业。李波、苏建平在未佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带）的情况下爬到屋面顶棚从事更换采光板作业，贺新生在地面负责提送采光板辅助其作业。作业约30分钟后，苏建平在屋顶不慎踩到已拆开的采光板，身体失去平衡，从10.6米高的屋顶坠落至地面，经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，常州友学电热材料有限公司总经理陈国方立即招呼贺新生展开救护，同时拨打120急救电话请求急救，120医务人员到达现场即对苏建平做心电图测试，发现其已无生命体征。接到事故报告后，区应急局、新闸街道办事处及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。8月30日，经新闸街道人民调解委员会的调解，事故单位与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故造成的后果

1、人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。

死者苏建平，男、57岁，江苏省常州市新北区奔牛镇九里人，身份证号：3204211962*****011 。  

2、直接经济损失：约 95万元。

四、事故原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察，对常州友学电热材料有限公司总经理陈国方、现场工人贺新生、李波做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对陈国方、贺新生、李波的调查询问笔录。

（一）事故原因

1．直接原因

苏建平在未佩戴安全帽、安全带等安全防护措施的情况下至屋面从事更换采光板作业，不慎脚踩已拆开的采光板，顷刻失重的人体重压采光板，导致其高处坠落身亡，是事故的直接原因。

2．间接原因

（1）常州友学电热材料有限公司法定代表人、总经理陈国方明知员工李波、苏建平未佩戴劳动保护用品存在安全隐患，依旧指挥其从事高处作业。

（2）常州友学电热材料有限公司未制定安全生产规章制度（包括安全教育培训管理制度、危险作业安全管理制度等），未建立相关的安全培训教育、台账管理记录，也未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）事故性质

综上原因分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。

四、责任认定和建议处理意见

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）苏建平在无安全防护的情况下，冒险从事高处作业，不慎从高约10米左右的顶棚上面坠落至地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）常州友学电热材料有限公司法定代表人、总经理陈国方违章指挥对事故发生负有主要责任，建议常州市公安局钟楼分局依法进行处理。

（三）常州友学电热材料有限公司未制定安全生产规章制度（包括安全教育培训管理制度、危险作业安全管理制度等），未建立相关的安全培训教育、台账管理记录，也未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议钟楼区应急管理局对常州友学电热材料有限公司给予行政处罚。

五、事故整改和防范措施

这起事故教训十分深刻，常州友学电热材料有限公司要引起高度重视，举一反三，采取措施，建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员进行安全生产教育培训并督促其严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，切实开展事故隐患自查自纠，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

                                                                                                                                                                                        钟楼区人民政府“8.21”事故调查组

                                                                                                                                                                                                          2019年 9月26 日