2021年8月1日21时49分，位于常州市钟楼区邹区镇的盛德鑫泰新材料股份有限公司热轧车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立 “8·1”事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、企业名称：盛德鑫泰新材料股份有限公司（以下简称“盛德公司”）。

2、成立时间：2001年10月15日。

3、营业期限：2001年10月15日至XXXX。

4、注册资本：10000万元整。

5、经营范围：无缝钢管、不锈钢管、镍基合金制造及销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

6、统一社会信用代号：91320404732247754G。

7、注册地址：钟楼区邹区镇邹区村周家湾。

8、企业类型：股份有限公司。

9、法定代表人：周文庆。 

10、总经理：缪一新。

（二）事故概况

1、事故发生时间：2021年8月1日21时49分。

2、事故地点：盛德鑫泰新材料股份有限公司热轧车间。

3、伤亡情况：该起事故造成1人死亡，死者姓名薛永兴，性别男，年龄50岁，江苏省常州市人。

4、事故类别：高处坠落一般事故。

5、直接经济损失：约99万元。

二、事故发生经过和应急救援处置

（一）事故发生经过

2021年8月1日21时左右，盛德鑫泰新材料股份有限公司热轧车间工人羊衍秀操作的行车失电，她将情况通知了带班组长崔中运，崔中运电话通知了公司电工薛永兴过来维修。21时40分薛永兴到热轧车间故障行车上进行维修，崔中运和羊衍秀在行车下面等待。21时49分，薛永兴在维修行车时不慎从行车跌落至地面受伤（约6米高）。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，带班组长崔中运立即电话通知盛德公司副总经理李新民并且拨打了120，李新民立即电话通知公司安管员周鑫森，周鑫森立即赶往事故现场。120到现场后将伤者薛永兴送往第一人民医院进行抢救。8月1日22时57分，伤者薛永兴经抢救无效死亡。

接到事故报告后，钟楼区应急管理局、邹区镇及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求盛德公司立即停止使用相关设备并全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。8月3日，经邹区镇人民调解委员会调解，国礼公司与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察，对相关人员做了调查询问笔录，并调阅了盛德公司热轧车间的相关监控视频和公安机关的调查询问笔录。

经现场勘查、调查询问和综合分析，事故原因分析如下：

（一）事故发生的原因

1、直接原因

盛德公司电工薛永兴在热轧车间维修行车时没有佩戴安全带，从行车跌落至地面致其受伤死亡，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）盛德公司落实企业安全生产主体责任不到位，未制定行车维修安全操作规程，虽然为从业人员提供了符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，但是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，是事故发生的间接原因。

（2）盛德公司总经理缪一新履行安全生产职责不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第二项、第五项和第六项规定的职责：“（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经过对事故原因的调查分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。

四、责任认定和建议处理意见

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一） 薛永兴在热轧车间维修行车时没有佩戴安全带，从行车跌落至地面致其受伤死亡，对本起事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）盛德鑫泰新材料股份有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，未制定行车维修安全操作规程，虽然为从业人员提供了符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，但是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条的规定对盛德鑫泰新材料股份有限公司给予行政处罚。

（三）盛德鑫泰新材料股份有限公司总经理缪一新履行安全生产职责不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第二项、第五项和第六项规定的职责：“（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条（一）的规定对缪一新给予行政处罚。

（四）由于邹区镇连续发生一般亡人事故，根据《钟楼区安全生产警示提示制度》第二条的规定，建议钟楼区安委会办公室向邹区镇发出《钟楼区安全生产警示提示函》，根据《钟楼区安全生产约谈实施办法》第二条的规定，建议钟楼区安委会主任约谈邹区镇党政主要负责人。

五、事故整改和防范措施

“8·1”事故教训十分深刻，相关单位要举一反三，采取扎实有效的安全措施，消除各类安全生产隐患。

盛德鑫泰新材料股份有限公司要采取扎实有效的安全措施，建立健全安全风险辨识管控制度，制定安全生产规章制度和操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

邹区镇要深刻吸取近期事故教训并举一反三，牢固树立安全发展理念，切实提高政治站位，担负起“促一方发展、保一方平安”的属地责任，切实履行安全生产监督管理职责，防止类似事故再次发生。

                                                                                                                                                                                  钟楼区人民政府“8·1”事故调查组

                                                                                                                                                                                                    2021年9月23日