2019年11月22日13时10分，位于常州市钟楼区樱花路25号的天沐管业常州有限公司（以下简称“天沐公司”）更换屋顶落水管时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立天沐管业常州有限公司“11･22”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故单位概况
1．企业名称：天沐管业常州有限公司。
2．统一社会信用代号：91320404MA1UYR7Y8R。
3．企业注册地址：钟楼区邹区镇鹤溪村。
4．企业类型：有限责任公司（自然人独资）。
5．法定代表人：林克柏,身份证号:3209211973*****111；家庭住址：江苏省常州市钟楼区莱蒙时代中心4幢3902室。
6．经营范围：钢管，钢筋砼井管、电解铜缠丝滤水管、金属构件的制造，加工，销售；建筑材料、装饰材料（除危险品）、金属材料、五金产品、电子产品、水泵、日用百货、劳保用品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故概况
1．事故时间：2019年11月22日13时10分。
2．事故地点：常州市钟楼区樱花路25号天沐管业常州有限公司。
3．伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者姓名：张月华，性别：男，年龄：60岁，江苏省响水县七套乡梅湾村人，身份证号：3209211959*****61X。
4．事故类别：高处坠落一般事故。
5．直接经济损失：96万元。
二、事故发生经过和应急救援处置
（一）事故发生经过
2019年11月22日，天沐公司总经理林克柏联系朋友李良亮，请李良亮安排工人更换厂房屋顶落水管。12时40分，李良亮安排吴兴华、徐达和吕成国进行屋顶落水管更换施工，天沐公司厂长张月华负责现场施工质量和安全管理工作。13时10分，张月华在未佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带）的情况下爬至离地面约6米高的起重机行程轮轨道梁上检查施工质量，不慎从高处起重机（5T）行程轮轨道梁上坠落至地面受伤。
（二）事故应急救援和善后处理
事故发生后，吴兴华、徐达和吕成国下到地面查看，发现张月华头部受伤流血，林克柏和徐达电话联系120急救中心，救护人员到达后立即将伤者送往常州市第一人民医院进行抢救，14时50分伤者张月华经抢救无效死亡。
接到事故报告后，区应急管理局、经济开发区安监办及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了应急处置和勘查，要求事故单位全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。11月26日经钟楼区北港街道人民调解委员会的调解，事故单位与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。
三、事故原因和性质
事故调查组对事故现场进行了勘察，对天沐公司总经理林克柏、李良亮、吴兴华、徐达和吕成国做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对林克柏、吕成国、吴兴华和徐达的调查询问笔录。
（一）事故原因
1．直接原因
张月华作为天沐公司施工现场的管理人员，在未佩戴使用劳动防护用品（安全帽、安全带）等安全防护措施的情况下，擅自攀爬至高处起重机行程轮轨道梁上检查施工作业质量，不慎坠落至地面受伤，是事故的直接原因。
2．间接原因
天沐公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，是事故的间接原因。
（二）事故性质
综上原因分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。
四、责任认定和建议处理意见
对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：
（一）天沐公司厂长张月华作为现场管理监管人员，负责施工质量和安全管理，在无安全防护的情况下，擅自攀爬至高约6米左右的高处起重机行程轮轨道梁上检查施工作业质量，不慎坠落地面受伤死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。
（二）天沐公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对本起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议钟楼区应急管理局对天沐管业常州有限公司给予行政处罚。
五、事故整改和防范措施
这起事故教训十分深刻，天沐管业要引起高度重视，举一反三，采取措施，建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员进行安全生产教育培训并督促其严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，切实开展事故隐患自查自纠，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。
钟楼区人民政府“11•22”事故调查组
2020年1月10日
