2019年11月25日9时40分，常州东风农机集团有限公司（以下简称“东风集团公司”）中拖事业部车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立“11･25”事故调查组，依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1．企业名称：常州东风农机集团有限公司。

2．成立时间：1994年2月25日。

3．营业期限：1994年2月25日至2028年8月28日。

4．注册资本：31000万元整。

5．经营范围：制造与销售拖拉机及配套农机具等。

6．统一社会信用代号：913204001371917928。

7．注册地址：常州市钟楼区新闸镇新冶路328号。

8．企业类型：有限责任公司。

9．法定代表人：武兴安。

身份证号：3204111958*****011，家庭住址：江苏省常州市天宁区翠苑公寓5幢丁单元401室。

10．董事长：宣碧华。

身份证号：3301031959*****713，家庭住址：浙江省杭州市下城区施家桥19幢2单元501室。

（二）事故概况

1．事故时间：2019年11月25日13时10分。

2．事故地点：常州市钟楼区新闸街道新冶路328号常州东风农机集团有限公司。

3．伤亡情况：该起事故造成1人死亡，死者姓名常成，性别男，年龄42岁，江苏省常州市新北区罗溪镇人，身份证号为3204211977*****137。

4．事故类别：机械伤害一般事故。

5．直接经济损失：120万元。

二、事故发生后救援和善后处理

2019年11月25日上午8时左右，东风集团公司中拖事业部全自动超声波清洗生产流水线操作工刘继伟将需要清洗的第一筐工件吊运至清洗机进料端，工件自动进入清洗机流水线，一突出工件卡住升降机构，无法落入第一个水槽清洗，刘继伟用撬棍修正后恢复。第二筐工件自动进入后又卡住，刘继伟又装了第三筐工件，把第二筐工件前进一格，第三筐自动进入后再次卡住，刘继伟用撬棍无法修正恢复。9时35分，刘继伟去找维修工常成。常成到现场查看，让刘继伟继续装第四筐工件再次进入进料端，仍然卡住，常成观察后认为是升降机构的轮子移位导致，让刘继伟把水槽内水放空，回办公室取维修工具，水槽内积水放空后，刘继伟切断清洗机电源。在没有释放升降机构气压部件余气的情况下，常成进入清洗机流水线水槽排除故障，刘继伟在侧面观察口配合工作，常成在拆除错位的升降机构轮子的过程中，升降机构的气压部件自动落下，把维修工常成压在升降机构下面，导致受伤。

事故发生后，刘继伟立即向中拖事业部后桥班班长刘洪海报告。刘洪海立即赶至现场，打开清洗机气阀箱门侧面盖板，关闭气阀，排除气缸余气，和同事将常成抬出清洗机水槽，厂医立即进行现场急救。现场员工拨打急救电话120，救护车辆到达事故现场，将伤者送至常州市第四人民医院抢救，11时05分，常成经抢救无效死亡。

接到企业事故报告后，钟楼区应急管理局、新闸街道办事处安监办等先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停止生产并全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。12月2日，经新闸街道人民调解委员会调解，事故企业与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察，对东风集团公司董事长宣碧华、法定代表人兼质量管理部部长武兴安、综合管理部部长兼工会主席白安黎、安管员花强、中拖事业部总经理宋志群、中拖事业部综合管理员吴睿、中拖事业部后桥班班长刘红海、中拖装配车间主任许玲、中拖事业部清洗工人刘继伟做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对现场工人刘继伟和顾正兵所做的调查询问笔录。

（一）事故发生的原因

1．直接原因

东风集团公司维修工常成在仅关闭清洗机电源、没有释放升降机构气压部件余气的情况下擅自进入超声波清洗机流水线排除故障，不慎被清洗机升降机构部件下压造成伤害，导致机械伤害事故，是事故发生的直接原因。

2．间接原因

东风集团公司安全管理制度制定、落实不到位，虽然制定了检修作业安全操作规程，但没有制定针对超声波清洗机设备检维修专门的安全操作规程，没有制定进入设备流水线检维修的作业审批制度，没有配备现场检维修作业的监护人员，是事故发生的间接原因。

东风集团公司全自动超声波清洗机流水线升降机构未设置故障状态或者紧急状态下的设备连锁保护装置是事故发生的间接原因。

东风集团公司主要负责人董事长宣碧华未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第四项和第五项规定的职责：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经过对事故原因的调查分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。

四、责任认定和建议处理意见

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）东风集团公司维修工常成在仅关闭清洗机电源、没有释放升降机构气压部件余气的情况下擅自进入超声波清洗机流水线排除故障，不慎被清洗机内升降机构部件下压造成伤害，导致机械伤害事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）东风集团公司安全管理制度制定、落实不到位，虽然制定了检修作业安全操作规程，但没有制定针对超声波清洗机设备检维修专门的安全操作规程，没有制定进入设备流水线检维修的作业审批制度，没有配备现场检维修作业的监护人员，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对常州东风农机集团有限公司给予行政处罚。

（三）常州东风农机集团有限公司董事长宣碧华作为企业主要负责人、董事长，履行安全管理职责不到位，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定,对常州东风农机集团有限公司董事长宣碧华给予行政处罚。

（四）建议中共常州钟楼区工信局委员会按照《中国共产党问责条例》相关规定对中共常州东风农机集团有限公司委员会进行问责。

（五）常州东风农机集团有限公司党委委员、中拖党支部书记宋志群履行安全管理职责不到位，建议中共常州钟楼区工信局委员会按有关规定对其进行党纪处理。

（六）常州东风农机集团有限公司党委委员、集团公司工会主席白安黎，东风农机集团有限公司原法定代表人、质量管理部部长武兴安和中拖事业部车间主任许玲等人履行安全管理职责不到位，建议中共常州钟楼区工信局委员会按有关规定对上述人员进行问责。

（七）由于新闸街道2019年下半年连续发生三起工贸企业一般生产安全事故，建议常州市钟楼区新闸街道党工委对新闸街道办事处分管安全生产的负责人进行提醒谈话。

五、事故整改和防范措施

“11･25”事故教训十分深刻，常州东风农机集团有限公司必须采取措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；健全安全生产管理机构，严格按照《江苏省安全生产条例》的规定足额配备专职安全生产管理人员；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；加强对作业人员的安全教育培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

钟楼区人民政府“11･25”事故调查组

2020年1月10日